Ювенильный ревматоидный артрит: классификация, симптомы и основные принципы лечения

yuvenilnyj-revmatoidnyj-artritЮвенильный ревматоидный артрит развивается у детей до 16 лет, чаще поражает девочек и по своим клиническим проявлениям несколько отличается от РА у взрослых, хотя эти отличия нельзя назвать кардинальными. В этой статье мы осветим вопросы этиологии, классификацию, клинику и лечение ювенильного артрита.

Причины

Ревматоидный артрит относится к мультифакториальным заболеваниям. Это значит, что болезнь возникает вследствие взаимодействия комплекса средовых и эндогенных факторов. Из факторов внешней среды в детском возрасте наибольшее значение имеют инфекционные заболевания (ангина, ОРВИ) и профилактические прививки. К наиболее значимым эндогенным факторам относится генетическая предрасположенность, проявляющаяся в экспрессии определенных антигенов комплекса гистосовместимости (DR1, DRW4 и др.).

Патогенез

Ученые едины во мнении, что ювенильный ревматоидный артрит у детей развивается вследствие аутоиммунного поражения суставного аппарата. «Сбой» в работе иммунной системы ведет к выработке антител против тканей сустава, прежде всего, против синовиальной оболочки, что в свою очередь вызывает аутоиммунное воспаление. На клеточном уровне ведущая роль принадлежит цитотоксическим Т-лимфоцитам, однако масштабные исследования, проведенные в начале 21-го века, показали, что и В-лимфоциты активно участвуют в формировании аутоиммунного воспаления.

На молекулярном уровне при РА имеет место нарушение баланса провоспалительных (способствующих воспалению) и противовоспалительных цитокинов. Среди провоспалительных цитокинов наибольшее значение имеет фактор некроза опухоли (ФНО-α), интерферон-гамма, а также интерлейкины 1, 2 и 8 (IL-1, IL-2, IL-8). Знание об основных патогенетических факторах ювенильного РА поможет понять принципы, на которых строится лечение этого тяжелого системного заболевания.

Классификация

Существует несколько принципов классификации ювенильного РА. В зависимости от количества пораженных суставов выделяют моноартрит, олигоартрит (менее 4-х суставов) и полиартрит (более 4-х суставов). Также выделяют системный РА, при котором страдают не только суставы, но и внутренние органы.

С иммунологической точки зрения выделяют серопозитивный и серонегативный ювенильный ревматоидный артрит. При серопозитивном РА в крови пациента присутствуют специфические антитела (ревматоидный фактор), а при серонегативном РА ревмо-фактор не определяется. Следует заметить, что в последние годы наиболее достоверным критерием диагностики считается не ревматоидный фактор, а антитела к молекуле под названием циклический цитруллин-содержащий пептид (ЦЦП). Наличие антител к ЦЦП (анти-ЦЦП, или АЦПП) является достоверным критерием диагностики ювенильного РА.

Симптомы ювенильного ревматоидного артрита

Боль в пораженных суставах, утренняя скованность, подъем температуры и общая интоксикация организма – основные симптомы острой фазы ревматоидного артрита. Ключевым отличием ювенильного артрита от РА во взрослом возрасте является локализация патологического процесса. У детей болезнь часто манифестирует с поражения голеностопных, коленных и локтевых суставов, у мальчиков нередко страдают тазобедренные суставы, в то время как в зрелом возрасте на ранней стадии поражаются, главным образом, мелкие суставы пальцев рук, кистей и стоп.

Лечение ревматоидного артрита

Эффективное лечение ювенильного ревматоидного артрита строится вокруг базисных болезнь-модифицирующих препаратов. Целью базисной фармакотерапии является подавление аутоиммунного воспаления и угнетение аутоиммунных реакций против синовиальной оболочки сустава. Для решения поставленной задачи используются иммунодепрессанты, «препаратом выбора» на сегодняшний день считается метотрексат. Также в протокол базисной терапии могут быть включены препараты золота, сульфасалазин и Д-пеницилламин.

Для купирования болевого синдрома и борьбы с воспалением используется лечение противовоспалительными препаратами (НПВС и кортикостероиды). Они улучшают самочувствие ребенка и повышают функциональную активность суставов, однако считается, что в долгосрочной перспективе эти препараты не оказывают положительного влияния на течение заболевания и не предупреждают необратимую деформацию суставов. По этой причине лечение кортикостероидными гормонами и НПВС является дополнением к базисной терапии, а не ее альтернативой.

Сравнительно новым направлением лечения РА является таргетная, или антицитокиновая терапия. Ярким представителем антицитокиновых препаратов является ингибитор ФНО-α инфликсимаб, который действует на молекулярные механизмы воспаления и тем самым блокирует аутоиммунную агрессию против суставных тканей. Если помните, в разговоре о патогенезе РА мы коснулись роли цитокинов, в частности, фактора некроза опухоли. Именно с целью «выключения» этого звена патогенеза назначается данный препарат антицитокиновой терапии.

Другие представители нового класса биологических препаратов также действуют на определенные звенья иммунного воспаления. В частности, абатацепт и тофацитиниб блокируют активацию Т-лимфоцитов, а ритуксимаб связывается со специфическими рецепторами В-лимфоцитов и ингибирует клеточное звено патологических иммунных реакций.

В настоящее время именно антицитокиновая терапия считается максимально эффективной с точки зрения предупреждения прогрессирования ревматоидного артрита и достижения фазы стойкой ремиссии. Среди недостатков таргетной терапии следует выделить очень высокую стоимость лечения и малый опыт клинического применения антицитокиновых препаратов на территории РФ.