Псориатический артрит: лечение антицитокиновыми препаратами

psoriaticheskij-artrit-lechenieПри диагнозе псориатический артрит лечение проводится по двум направлениям. Задачей симптоматического лечения является купирование болевого синдрома и устранение других проявлений артропатии, а целью патогенетической терапии будет воздействие на основные звенья патогенеза единого аутоиммунного процесса, поражающего при псориазе кожу и суставной аппарат. Новым возможностям в фармакотерапии псориаза и псориатической артропатии посвящен настоящий материал.

Псориатический артрит: симптомы и общие сведения

Вначале немного важной информации. По статистике суставы при псориазе поражаются примерно в 13-40 % случаев; чаще страдают дистальные межфаланговые суставы (такая форма болезни получила название псориатический дактилит), реже аутоиммунное воспаление затрагивает крупные суставы ног и суставы позвоночника (псориатический спондилит). Важно понимать, что псориатический артрит является не осложнением болезни, а одним из ее проявлений. Следовательно, мы можем эффективно бороться с кожными и суставными симптомами при помощи одних и тех же средств патогенетической терапии.

Основным симптомом псориатического артрита является боль в пораженных суставах, которая усиливается при нагрузке и ведет к функциональной недостаточности. С прогностической точки зрения неблагоприятным является поражение суставов позвоночника и крупных суставов нижних конечностей. Среди других вариантов течения псориаза можно назвать псориатическую ониходистрофию (поражение ногтей) и грубое нарушение гормонального баланса с преобладанием синтеза анаболических гормонов (инсулин, гормон роста и т.п.).

Большое значение имеет и психологическое состояние больного. Отзывы пациентов и результаты медико-социальных исследований говорят о том, что до 63 % людей с диагнозом псориаз страдают от дисморфофобии («неприятие» собственного тела), депрессии и низкой самооценки. На фоне эмоциональных нарушений развивается социофобия, которая ведет к социальной изоляции, утрате профессиональных навыков и другим изменениям личности.

Мы неслучайно акцентируем внимание на психологических аспектах хронического дерматоза. Согласно современным представлениям, психогенный фактор вносит колоссальный вклад в развитие артропатии. В большинстве случаев первый эпизод псориатического артрита регистрируется после острого эмоционального переживания. Следовательно, для пациента с псориазом коррекция психоэмоционального фона играет важную роль как с точки зрения лечения псориатического артрита, так и в плане его профилактики.

Псориатический артрит: лечение инновационными препаратами

Теперь коротко коснемся первого направления лечения псориатического артрита – купирование болевого синдрома и улучшение функции суставов. С этой целью можно использовать нестероидные средства в форме мазей для местного применения, таблеток и уколов. При недостаточной эффективности НПВС в алгоритмы симптоматической терапии можно включить кортикостероиды в виде внутрисуставных инъекций.

Более сложным вопросом является патогенетическое лечение псориатического артрита, направленное на подавление аутоиммунной агрессии в отношении суставных тканей. И чтобы понять единый, фундаментальный принцип лечения псориаза, псориатического артрита и некоторых других аутоиммунных болезней (например, ревматоидного артрита), нам придется немного углубиться в патогенез этих тяжелых хронических заболеваний.

В патогенезе псориаза велика роль антигенпрезентирующих клеток (дендритные клетки) кожных покровов, которые способствуют миграции Т-хелперов CD4+ и активируют цитотоксические T-лимфоциты CD8+. В свою очередь Т-лимфоциты выделяют провоспалительные цитокины (ФНО-α, интерлейкины и прочие) и запускают каскад воспалительных реакций. Когда эти процессы происходят в коже, развивается псориатическая бляшка, а когда лимфоциты CD4+ и CD8+ мигрируют в суставные ткани, развивается псориатический артрит.

Существует несколько теорий патогенеза псориаза, но мы не будем запутывать и без того непростой для понимания материал. Вместо этого акцентируем внимание на том, что нарушение дифференцировки Т-лимфоцитов, а именно гиперактивность Т-хелперов CD4+ и избыточная активация цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+ наблюдаются и при других аутоиммунных болезнях, а в патогенезе аутоиммунного воспаления велико значение выделяемого этими лимфоцитами провоспалительного цитокина – фактора некроза опухоли, или ФНО-α!

Именно на это звено патогенеза (ФНО-α) направлено действие многих современных антицитокиновых препаратов, из-за чего они получили название «ингибиторов ФНО». Выключая фактор некроза опухоли, мы останавливаем каскад аутоиммунных реакций и тем самым купируем и кожные, и суставные проявления болезни. Действием на глубинные механизмы аутоиммунного воспаления также объясняется эффективность ингибиторов ФНО при ревматоидном артрите.

Первым представителем этой революционной группы лекарственных препаратов был инфликсимаб (Ремикейд). Для нас важно, что терапевтический эффект инфликсимаба при псориазе и псориатическом артрите изучен в ходе масштабных клинических исследований. В частности, в 2003 году в рандомизированном, многоцентровом, плацебо-контролируемом, исследовании IMPACT изучалось влияние инфликсимаба (дозировка 5 мг/кг) на течение псориатического артрита. Результаты показали, что курс фармакотерапии ведет к купированию болевого синдрома и улучшает работу пораженных суставов по всем критериям ACR (Американский Колледж Ревматологов). Важно и то, что инфликсимаб улучшает течение основного заболевания – псориаза – и приводит к обратному развитию кожных симптомов.

Конечно, инфликсимаб – не единственный препарат таргетной терапии, который помогает при псориазе, псориатическом артрите и других аутоиммунных заболеваниях. Представителем нового поколения ингибиторов ФНО является этанерцепт (Энбрел), весьма перспективны и другие антицитокиновые препараты, в частности, ритуксимаб, абатацепт. Однако, в отличие от инфликсимаба, не все они прошли клинические испытания, посвященные изучению их эффективности при псориатическом артрите.

В заключение хотелось бы сказать, что антицитокиновая терапия относится к наиболее прогрессивным направлениям лечения псориатической артропатии, однако принципы «ротации лекарств» и «лестницы терапевтических мероприятий» при псориазе не теряют своей актуальности. Иными словами, лечение болезни следует начинать с наиболее безопасных и простых лекарственных средств, а тяжелую артиллерию можно подключать только в случае низкой эффективности базисной терапии.