Грыжа позвоночника: стратегия терапии, или трудный выбор из двух зол

gryzha-pozvonochnikaЛюбой пациент с хроническим заболеванием, будь то грыжа позвоночника или аденома простаты, оказывается между Сциллой и Харибдой. С одной стороны, над его здоровьем нависла угроза прогрессирования недуга и развития серьезных осложнений, с другой – больного пугает перспектива хирургического вмешательства и неизбежный операционный риск.

Грыжа позвоночника – патологическое состояние, при котором имеет место нарушение анатомической структуры позвоночно-двигательного сегмента. В пульпозном ядре межпозвонкового диска происходят инволюционные изменения, и фрагменты ядра проникают через фиброзную капсулу в просвет позвоночного канала (дорсальная грыжа позвоночника) или в сторону брюшной полости (вентральная грыжа).

Поскольку изменения структуры диска необратимы, единственным по-настоящему эффективным методом лечения является операция, направленная на реконструкцию клинически значимого ПДС. Все методы консервативного лечения грыжи диска позвоночника направлены на купирование болевого синдрома и дают лишь временный эффект, замедляя прогрессирование недуга.

Именно поэтому мы говорим о том, что пациент с грыжей межпозвонкового диска оказывается между двух огней. Если он соглашается на операцию, ему приходится считаться с операционным риском (риск развития осложнений во время операции). Если лечащий врач рекомендует консервативную стратегию, приходится находиться в состоянии тревожного ожидания из-за постоянно присутствующего риска развития осложнений самой грыжи. Так что выбрать? Операцию или консервативное лечение?

Критерии выбора

При выборе метода терапии вертебролог оценивает локализацию патологического процесса (медианная или латеральная грыжа), его стадию (протрузия диска, экструзия, пролапс или секвестрация диска), размер грыжевого фрагмента, выраженность клинических проявлений (болевой синдром, корешковые симптомы). Также учитывается эффективность консервативной терапии и влияние грыжи на близлежащие структуры (корешки спинномозговых нервов, корешковые артерии, спинной мозг и его оболочки).

Как видим, перечень критериев выбора, которые должен учитывать лечащий врач, достаточно велик. Более того, в отличие от физики твердого тела, в вопросах здоровья нет нерушимых законов – медицина наука неточная, а потому принять правильное решение всегда непросто. Проиллюстрируем это на примерах.

Грыжа срединной локализации (медианная грыжа) может сопровождаться только локальным болевым синдромом без корешковой симптоматики (грыжевой фрагмент располагается на срединной линии и не вызывает компрессии корешка спинномозгового нерва). Однако такая грыжа позвоночника, симптомы которой ограничиваются локальной болью различной интенсивности, может представлять угрозу с точки зрения компрессии спинного мозга.

Оценить степень этой угрозы можно при помощи диагностических методов визуализации патологических изменений (МРТ, КТ). Если размер образования невелик (при протрузии диска размер выпячивания не превышает 2-3 мм), опасность компрессии спинного мозга минимальна, и на данном этапе ее можно не брать в расчет. Однако при увеличении объема грыжевого фрагмента (истинная грыжа достигает в размере 5-6 мм и более) пренебрегать его давлением на спинной мозг уже нельзя.

В этом случае на помощь врачу приходит индекс позвоночного канала, который отражает соотношение размера грыжи к диаметру позвоночного канала в патологически измененном ПДС. При значительном уменьшении значения индекса велик риск развития стеноза, что чревато необратимым поражением (гибелью) спинного мозга.

Кроме того, при медианной грыже позвоночника врач берет во внимание и наличие или отсутствие ликворного блока, т.е. нарушения циркуляции спинномозговой жидкости на уровне образования. Наличие ликворного блока является неблагоприятным прогностическим признаком, который может склонить чашу весов в сторону операции.

Если же мы возьмем латеральную грыжу, то получим несколько иную картину. Фораминальная грыжа диска позвоночника располагается в области межпозвонкового отверстия, через которое проходят корешки спинномозговых нервов и корешковые артерии. При такой локализации даже минимальная протрузия будет сопровождаться обильной корешковой симптоматикой (отраженные боли, парестезии и онемение конечностей, мышечная слабость, парез, снижение/повышение сухожильных рефлексов, нарушение работы внутренних органов).

Несмотря на обилие симптомов, риск стеноза позвоночного канала при фораминальной грыже невелик, однако это не означает, что она не несет опасности для спинного мозга. Через межпозвонковое отверстие проходят не только нервы, но и артерии, снабжающие кровью спинной мозг, а ущемление корешковой артерии может привести к инфаркту спинного мозга. Кроме того, и латеральная, и медианная грыжа способствует развитию воспалительных реакций в оболочках спинного мозга (эпидурит и арахноидит), а воспаление осложняет течение заболевания и ухудшает прогноз.

Вместо заключения

Так что же выбрать, операцию или консервативное лечение? Принимая во внимание неблагоприятный прогноз заболевания и опасность развития множества осложнений, хирургическое вмешательство является единственным способом радикального лечения грыжи позвоночника. Однако тут мы сталкиваемся с другой проблемой – нейрохирургические вмешательства сопряжены с операционным риском, который порой превышает риск от болезни, ведь абсолютно безопасных методов хирургического лечения болезней позвоночника попросту не существует.

Именно поэтому решение о выборе стратегии терапии всегда индивидуально, и это всегда компромисс (кроме тех случаев, когда имеются абсолютные показания для операции и выбирать не приходится). И именно поэтому больной с хроническим заболеванием позвоночника вынужден находиться между Сциллой и Харибдой.